病院のご案内2021.1.29 [金] UP / 2021.1.29 [金] 更新

医療事故の報告について(CT画像診断レポート確認不足)

三重県立総合医療センターCT画像診断レポート確認不足例の報告について

 このたび三重県立総合医療センター(以下、「当院」という。)において医療事故が発生し、医療事故調査制度に則った届出を行い、調査を終えましたのでご報告いたします。

 平成29(2017)年1月、当院が実施した患者様(70代女性)のCT撮影において、撮影を依頼した医師は治療に必要な部位のみ注視しており、診断レポートに腫瘍存在の可能性を指摘されつつも、確認しませんでした。

 平成31(2019)年1月、患者様が再度当院を受診された際、CT撮影で悪性腫瘍が発覚、既に転移もあり、同年4月にお亡くなりになられました。

 当院は、一般社団法人日本医療安全調査機構(医療事故調査・支援センター)へ届出を行い、調査を実施しました。その概要は以下のとおりです。

1.調査の概要(調査の方法、原因)

 院外委員を加えた医療事故調査委員会を設置し、調査を実施しました。

病院が行う画像診断業務のフローを踏まえ、関係医師からの聴取を行ったところ、検査目的部位の情報のみに注視し、他の部位については全く意識していなかったため、確認しなかったことが分かりました。

 また、医師が未読レポートの存在に気づく仕組みが存在していなかったことも原因と考えられました。

2.医療事故調査委員会が行った提言について

 医療事故調査委員会は、検討された再発防止策に基づき病院管理者(院長)に対し、次のとおり提言を行いました。

  1. 画像を依頼した医師が、未読のままとしている画像診断レポートを抽出し、依頼医へ知らせる仕組みを構築すること。
  2. 現在、画像診断レポートの最下段に配置されている「診断」の項目について、一番上に表示する等記述の配置、見直しを実施すること。
  3. 今回の事例を医師全般へ啓発するため、広く周知を行うとともに、教育・研修(学習)に取り入れること。

3.再発防止の具体策について

 当院は前項目の提言に対して次のとおり再発防止策を実施します。

  1. 未読のままとしている画像診断レポートを、医療安全管理部が定期的に抽出し、依頼医へ知らせる仕組みを構築します。(実施済)
  2. 画像診断レポートの最下段に配置されている「診断」の項目を、依頼医の目につきやすい最上段へ変更します。(実施済)
  3. 今回の事例を院内へ広く周知を行うとともに、医療安全研修等教育・学習の機会へ取り入れます。(次回研修で実施予定)

 

 当院では今回の事案を重く受け止め深く反省するとともに、再発防止に全力を尽くしてまいります。

 なお、患者様ご遺族様とは示談を終えており、この公表に際しては患者様ご遺族様の許諾の範囲内で掲載させていただいていることを申し添えます。